Formulaire de demande d’aide financière

Demandeur

1) a. Vous êtes :

Un particulier	☐

Une association	☐

Autre	☐	Précisez :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

1) b. Informations de contact

Nom de l’association :

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Taille de l’association (nombre de salariés, bénévoles, membres) :

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Responsable légal (nom, prénom et qualité) :

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Personne de contact (nom, prénom et qualité) :

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Adresse e-mail :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Téléphone :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Adresse physique / siège social :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Site web – Page Facebook – Autres :

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2) Demande

2) a. Comment avez-vous entendu parler d’Alakazam ?

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2) b. Avez-vous déjà fait une demande à Alakazam ?	oui ☐	non ☐

2) c. La demande est-elle relative à un projet bien défini ?	oui ☐	non ☐

Si oui, continuez au point 3)

Si non, continuez au point 4)

3) Présentation du projet

3) a. Volet général

Présentez brièvement le projet (max. 6 lignes) :

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Quels sont les bénéficiaires du projet ?

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Indiquez la durée, les dates de début et fin, le/les lieux de réalisation, le/les pays concernés :

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Le projet est-il déjà en cours ? Est-il la continuation d’un projet passé ou existant ?

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Quels sont les partenaires éventuels, hors financement ? Pour quelles synergies ?

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Quelle est la dimension non-violente du projet :

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Comment comptez-vous faire la promotion du projet ?

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3) b. Volet financier (en euros)

Quel est le montant total du budget du projet ?	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Quel est le montant sollicité ?	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Le projet est-il déjà soutenu financièrement par d’autres organismes ?

oui ☐	non ☐

Si oui, lesquels, et pour quel pourcentage du budget total ?

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Quelle part du budget total comptez-vous prendre à votre charge (en pourcent) ?

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Veuillez annexer au présent formulaire un budget prévisionnel détaillé du projet.

3) c. Volet réalisation

Quels sont les moyens spécifiques mis en œuvre pour ce projet ? (humains, matériels)

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Quels sont les résultats attendus ? (nombre de personnes touchées, sensibilisation d’un public, mise en lumière d’une cause particulière, ...)

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Comment comptez-vous mesurer la tenue des objectifs ?

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Quelle suite éventuelle envisagez-vous ?

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4) Demande de soutien hors projets

4) a. Volet général

Considérez-vous que votre association soit principalement dédiée à la non-violence ou à la paix ?	oui ☐	non ☐

Si non, quel est le but principal de votre association ?

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Citez quelques projets portés par votre association ayant directement lien avec la non-violence ou la paix :

- Projets passés :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

- Projets en cours :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

- Projets futurs envisagés :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

4) b. Volet financier (en euros)

Quel est votre chiffre d’affaire annuel ?	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Pour quelles dépenses demandez-vous le soutien d’Alakazam ?

Salaire – défraiements – honoraires :	oui ☐	non ☐

Montant annuel :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Précisez :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Frais de fonctionnement :	oui ☐	non ☐

Montant annuel :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Précisez :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Frais de transport :	oui ☐	non ☐

Montant annuel :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Précisez :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Autres :	oui ☐	non ☐

Montant annuel :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Précisez :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Quelles sont vos sources actuelles de revenu ? (montant annuel d’après un bilan récent)

Dons	:	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Subsides publics :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Vente de biens et services :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Cotisations des membres :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Autres :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour le financement de votre activité ?

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Veuillez annexer un bilan financier récent au présent formulaire.

Attestation

Je soussigné(e) (Nom, prénom) :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

☐ Représentant(e) légal(e) de l’association

Nom :	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

☐ Agissant en mon nom propre

certifie exactes les informations fournies dans le présent dossier.

Fait le	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

à	Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

Signature

Conformément aux statuts de la Fondation peuvent uniquement faire une demande les particuliers de nationalité belge ou résidant légalement en Belgique et les associations belges sans but lucratif.

Si vous avez répondu oui à la question 2) c. Votre demande concerne donc un projet spécifique.

Si vous n’êtes pas un particulier et avez répondu non à la question 2) c.

et 5 Veuillez cocher la case appropriée.