Aanvraagformulier voor financiële steun

Aanvrager / Aanvragende organisatie

1) a. U bent :

Een particulier	☐

Een organisatie	☐

Andere	☐	Preciseer:	Klik hier om in te vullen.

1) b. Contactinformatie

Naam van uw organisatie:

Klik hier om in te vullen.

Aantal werknemers, vrijwilligers en leden:

Klik hier om in te vullen.

Naam, voornaam en functie van de wettelijk vertegenwoordiger:

Klik hier om in te vullen.

Naam, voornaam en functie van de contactpersoon:

Klik hier om in te vullen.

E-mailadres:	Klik hier om in te vullen.

Telefoonnummer:	Klik hier om in te vullen.

Fysiek adres / adres maatschappelijke zetel:	Klik hier om in te vullen.

Website – Facebookpagina – Andere:

Klik hier om in te vullen.

Klik hier om in te vullen.

Klik hier om in te vullen.

2) Aanvraag

2) a. Hoe hebt u Alakazam leren kennen?

Klik hier om in te vullen.

2) b. Hebt u al eens eerder een aanvraag bij Alakazam ingediend?	ja ☐	nee ☐

2) c. Heeft uw aanvraag betrekking op een duidelijk omschreven project? ja ☐	nee ☐

Indien ja, gaat u door naar 3)

Indien nee, gaat u door naar 4)

3) Projectbeschrijving

3) a. Algemeen

Geef een beknopte omschrijving van uw project (max. 6 regels):

Klik hier om in te vullen.

Wat is de doelgroep van het project?

Klik hier om in te vullen.

Duur, begin- en einddatum, locatie(s) en betrokken land(en):

Klik hier om in te vullen.

Is uw project al van start gegaan? Wordt hiermee een lopend of vroeger project voortgezet?

Klik hier om in te vullen.

Werkt u samen met andere organisaties, buiten financiële steun? Zo ja, met welke organisaties? Met welke synergie-effecten?

Klik hier om in te vullen.

In hoeverre heeft uw project betrekking op geweldloosheid:

Klik hier om in te vullen.

Hoe zult u voor uw project promotie maken?

Klik hier om in te vullen.

3) b. Budget (in euro’s)

Wat is het totale budget van het project?	Klik hier om in te vullen.

Voor welk bedrag vraagt u financiële steun?	Klik hier om in te vullen.

Wordt uw project reeds door andere instanties financieel gesteund?

ja ☐	nee ☐

Zo ja, welke, en voor welk percentage van het totale budget?

Klik hier om in te vullen.

Welk bedrag kan door u zelf worden bijgedragen (in procent)?

Klik hier om in te vullen.

Gelieve een gedetailleerd budget van het project als bijlage bijvoegen.

3) c. Implementatie en management

Welke specifieke middelen zullen worden ingezet? (personen, uitrusting, ...)

Klik hier om in te vullen.

Wat zijn de te verwachten resultaten en mogelijke impact? (aantal bereikte personen, sensibilisatie van welk publiek, een beter inzicht in een problematiek, …)

Klik hier om in te vullen.

Hoe gaat u het project opvolgen en evalueren?

Klik hier om in te vullen.

Bent u van plan andere initiatieven te nemen in opvolging van dit project?

Klik hier om in te vullen.

4) Steunaanvraag zonder betrekking tot een specifiek project

4) a. Algemeen

Zet uw organisatie zich voornamelijk in voor geweldloosheid en vrede?

ja ☐	nee ☐

Indien het niet het geval is, wat is de doelstelling van uw organisatie?

Klik hier om in te vullen.

Geef enkele projecten die direct verband houden met geweldloosheid en vrede en waaraan uw organisatie actief heeft deelgenomen:

- Vroegere projecten:	Klik hier om in te vullen.

- Lopende projecten:	Klik hier om in te vullen.

- Mogelijke toekomstige projecten:	Klik hier om in te vullen.

4) b. Financiële aspecten (in euro’s)

Netto inkomen per jaar:	Klik hier om in te vullen.

Aan welke kosten zal het bij Alakazam aangevraagde geld worden besteed?

Salariskosten – vergoedingen – honoraria :	ja ☐	nee ☐

Jaarlijks bedrag:	Klik hier om in te vullen.	Preciseer:	Klik hier om in te vullen.

Exploitatiekosten:	ja ☐	nee ☐

Jaarlijks bedrag:	Klik hier om in te vullen.	Preciseer:	Klik hier om in te vullen.

Vervoerskosten:	ja ☐	nee ☐

Jaarlijks bedrag:	Klik hier om in te vullen.	Preciseer:	Klik hier om in te vullen.

Andere:	ja ☐	nee ☐

Jaarlijks bedrag:	Klik hier om in te vullen.	Preciseer:	Klik hier om in te vullen.

Huidige bronnen van inkomsten (recent jaarlijks bedrag):

Giften:	Klik hier om in te vullen.

Publieke subsidies	:	Klik hier om in te vullen.

Verkoop van goederen en diensten:	Klik hier om in te vullen.

Lidmaatschapsbijdragen:	Klik hier om in te vullen.

Andere:	Klik hier om in te vullen.

Hoe moeilijk is de financiering van uw activiteiten?

Klik hier om in te vullen.

Gelieve een recente financiële balans als bijlage toe te voegen.

Ondertekening

Ik, ondergetekende	(Naam en voornaam):	Klik hier om in te vullen.

☐ wettelijk vertegenwoordiger van de organisatie

Naam:	Klik hier om in te vullen.

☐ handelend in eigen naam en voor eigen rekening

bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.

Opgemaakt op	Klik hier om in te vullen.

te	Klik hier om in te vullen.

Handtekening

1 In overeenstemming met de statuten van Alakazam komen alleen particulieren met de Belgische nationaliteit of die legaal in België verblijven en Belgische organisaties zonder winstoogmerk in aanmerking voor financiële ondersteuning.

Indien u ‘Ja’ hebt geantwoord op vraag 2) c. Uw aanvraag heeft dus betrekking op een specifiek project.

Indien u geen particulier bent en ‘Nee’ hebt geantwoord op vraag 2) c.

en 5 Kruis het toepasselijke vakje aan.